Une patiente a été victime d’une erreur de latéralité (inversion droite-gauche) dans le traitement de son cancer du sein. Les faits ont été révélés par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), qui explique qu’ils se sont déroulés au centre de cancérologie du grand Montpellier.
L’erreur « s’est produite lors de la préparation du traitement, lors de la sélection de l’organe cible au stade de la délimitation. Les étapes ultérieures, dont diverses validations lors de la préparation du traitement puis de son exécution, n’ont pas permis d’identifier cette erreur », rappelle l’Autorité de sûreté nucléaire, informée le 25 mars. « Huit séances de traitement sur les vingt-cinq prévus ont donc été réalisés du mauvais côté. L’erreur a été détectée lors d’une consultation de suivi hebdomadaire, en raison de l’apparition d’effets secondaires du côté opposé à celui de la tumeur. »
L’ASN « constate la multiplication de ce type d’erreurs ». Il attire « l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place pour se protéger des erreurs de latéralité ». Un cas similaire s’est produit au même moment à Dijon, à l’institut de cancer de Bourgogne. L’ensemble du traitement a été réalisé sur le mauvais sein de la patiente.
