Le Dr Rachel Gibson, 47 ans, a subi une opération de remplacement de la hanche à l’hôpital Spire Lea de Cambridge en avril 2022, déclare Le soleilL’intervention, bien que considérée comme de routine, a pris une tournure tragique lorsque Le personnel médical a administré une dose excessive de Ropivacaïne, un anesthésique localCe dernier, au lieu d’être dilué comme prévu, a été injecté à pleine concentration, entraînant une série de complications graves pour le patient.
Peu de temps après l’opération, Rachel Gibson a subi un arrêt cardiaque et des lésions cérébrales permanentes. Elle a été transférée à l’hôpital d’Addenbrooke, où Elle est restée dans un état critique pendant trois mois avant de mourir..
Une erreur fatale soulignée par le coroner
L’enquête du coroner Philip Barlow a révélé que l’erreur dans l’administration du médicament n’était pas un cas isolé. il a souligné un « incohérence« dans la façon dont les doses d’anesthésiques sont mesurées et administrées. Parfois exprimée en millilitres, parfois en milligrammes, Ces variations augmentent le risque de confusionsurtout lorsqu’il est nécessaire de diluer le médicament.
Le mélange prévu de Ropivacaïne devait être dilué avec une solution saline, mais Cette étape n’a pas été respectée. Cette erreur n’est malheureusement pas propre à cet hôpital. Selon les témoignages entendus lors de l’enquête,
Ce type de mauvaise conduite serait courant au Royaume-Uni..
Mesures correctives mises en œuvre
Suite à cet incident, l’hôpital Spire Lea a mis en place de nouvelles mesures de sécurité pour éviter qu’une telle tragédie ne se reproduise. Un nouveau système de vérification, incluant un étiquetage clair et une double signature des doses administrées, a été mis en place au sein de l’établissementLe coroner a toutefois averti que ces efforts devraient être étendus à l’échelle nationale.
Le rapport d’enquête a été envoyé au Royal College of Anaesthetists (RCOA), l’organisme chargé de réglementer la pratique de l’anesthésie au Royaume-Uni. Philip Barlow a exhorté le RCOA à : examiner les protocoles de prescription, de vérification et d’administration des anesthésiques dans le pays pour éviter de futures erreurs.
Une réponse attendue des autorités médicales
La RCOA, par l’intermédiaire de sa présidente, le Dr Fiona Donald, a exprimé sa «sincères condoléances« à la famille de Rachel Gibson et s’est engagé à examiner en détail les conclusions du coronerUne réponse officielle du RCOA est attendue d’ici la fin octobre 2023, date à laquelle l’organisme présentera des propositions visant à renforcer les normes de sécurité dans les blocs opératoires.
Le Dr Donald a assuré que l’institution ferait tout son possible pour répondre aux préoccupations soulevées par l’enquête et de prévenir de telles tragédies à l’avenir.
