Le Bureau australien de la sécurité des transports (ATSB) a révélé qu’un Airbus A380-842 de Qantas Airways a effectué 34 vols, représentant un total de 293,74 heures de vol, avec un outil resté dans l’un de ses moteurs après une opération de maintenance. L’incident, rapporté ce vendredi par Air Journal, s’est produit à l’aéroport international de Los Angeles en décembre 2023, et l’outil a été découvert près d’un mois plus tard, le 1er janvier, lors d’une réinspection de l’appareil.
L’outil, une tige en nylon de 1,25 mètre de long et 2,5 centimètres de large, est couramment utilisé lors des inspections pour faire tourner les compresseurs des moteurs. La maintenance initiale, réalisée sur une période de trois jours à Los Angeles, comprenait une inspection du compresseur intermédiaire du moteur hors-bord gauche. Cependant, au cours de cette procédure, la tige est restée dans le carter du compresseur basse pression du moteur.
Une erreur humaine
Malgré deux inspections visuelles du moteur avant la remise en service de l’avion, l’outil n’a pas été repéré. Peu avant la fin de la maintenance, le personnel du magasin d’outillage a remarqué que l’objet manquait et a signalé l’incident. Malheureusement, l’avion a été autorisé à reprendre ses vols et aucune mesure corrective n’a été prise dans ce court laps de temps. L’ingénieur certificateur n’a pas donné suite au signalement ni activé la procédure interne de gestion des outils manquants.
Le 8 décembre 2023, l’Airbus A380 décolle pour Melbourne avec l’outil toujours logé dans son moteur. L’avion a ensuite poursuivi ses opérations normales, effectuant 34 cycles de vol. Ce n’est qu’après une nouvelle maintenance, le 1er janvier 2024, que la tige a été découverte à LAX.
Actions correctives Quantas
L’ATSB a enquêté sur cet incident et a conclu que les protocoles de contrôle des outils de Qantas Engineering n’étaient pas correctement appliqués. Face à cet incident, Qantas a immédiatement pris des mesures correctives. Un rapport d’incident interne a été émis le 2 janvier 2024 afin de sensibiliser le personnel à l’importance du respect des contrôles des outils.
Par la suite, le 4 mars 2024, une directive stricte a été émise par le directeur exécutif de Qantas Engineering. Cela nécessite que tous les collaborateurs de la division respectent rigoureusement les procédures de gestion des outils, sans exception.