Toulouse. Atteint d’un cancer, il reçoit une double dose de rayons lui causant de graves blessures.

Que s’est-il passé ? L’été dernier, en 2023, un incident a eu lieu à la clinique Pasteur de Toulouse au centre d’oncologie-radiothérapie « Oncorad Garonne ». Une patiente atteinte d’un cancer pelvien récidivant a reçu trop de rayons lors d’une deuxième radiothérapie externe « qui a entraîné une surirradiation des organes « Il y a un risque de proximité », explique le groupe Orion, gestionnaire de la clinique, dans un communiqué.

Une surirradiation causant des dommages

Atteint d’un cancer du bassin, le patient a subi un premier traitement par radiothérapie externe il y a quelques années. L’année dernière, son cancer du bassin a récidivé, mais son le traitement antérieur n’est pas pris en compte par le centre d’oncologie-radiothérapie.

« Un traitement complet (soit 38 séances de 2 grays) a ainsi été dispensé en 2023, entraînant, compte tenu de la première radiothérapie, une surirradiation des organes à risque », explique l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), informée de l’incident le 20 juin 2024.

« L’occurrence de blessures graves nécessitant une prise en charge chirurgicale, plusieurs mois après la fin du traitement, a permis d’identifier une surirradiation ». Le bulletin de sécurité des patients, de juin 2020, précisait néanmoins la notion d’« antécédents de radiothérapie ».

Un incident de niveau 4 sur 7

Compte tenu de l’ampleur de l’incident, l’ASN a classé l’événement au niveau 4« qualifié d’accident, sur l’échelle ASN-SFRO des événements de radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité », explique l’Autorité de sûreté nucléaire.

« Devant l’apparition d’effets tardifs graves liés à l’irradiation du patient, avec altération majeure de la qualité de vie », justifie l’ASN.

Suite à cet événement, le centre de radiothérapie a initié une analyse approfondie des circonstances et des causes de l’accident par le comité de retour d’expérience multidisciplinaire, qui permettra d’identifier les barrières de défense qui n’ont pas fonctionné et les actions correctives à mettre en œuvre pour réduire le risque qu’un événement similaire se reproduise.

Les circonstances et les causes de cet accident étudiées

Le groupe Orion, anciennement Oncorad Garonne, premier groupe privé d’Occitanie en cancérologie-radiothérapie qui gère plusieurs centres en Haute-Garonne (cliniques Croix du Sud, Occitanie, Pasteur, Cèdres et Union), a réagi :

« Conscient de la gravité de cet incident, le groupe ORION a tenu le 28 juin dernier un Comité de Retour d’Expérience exceptionnel, en présence de toute l’équipe concernée et sous la supervision du Dr Guillaume Janoray, responsable, visant à comprendre les causes qui ont pu conduire à cette réirradiation locorégionale », décrivent-ils dans le communiqué.

L’analyse de l’accident « a déjà permis de réaliser un rappel des procédures déjà existant et d’élaborer un plan d’action correctif pour réduire le risque qu’un tel événement se produise. soutien psychologique a également été proposé à l’ensemble du personnel soignant suite à cet incident.

De son côté, l’Autorité de sûreté nucléaire précise que des contrôles seront effectués sur « les actions d’amélioration identifiées ainsi que leur mise en œuvre effective et l’analyse de l’événement » dans le cadre d’actions de contrôle.

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