Syndrome coronarien chronique : les dernières recommandations

Coronaires

Publié le 12 novembre 2024Lecture 8 minutes

Généralités Depuis le changement de l’appellation « angor stable » en « syndrome coronarien chronique » (SCC) dans les dernières recommandations de 2019, le terme CTS continue d’évoluer et sa prise en charge a été modifiée. En effet, elle englobe désormais des entités plus complexes avec les troubles fonctionnels microcirculatoires des fameuses INOCA (ischémie sans obstruction coronarienne épicardique) et ANOCA (angor sans obstruction coronarienne épicardique). Si la notion d’« ischémie » reste centrale dans ces recommandations (avec ou sans lésion obstructive), il apparaît également une autre catégorie croissante de patients asymptomatiques chez lesquels une maladie coronarienne est détectée lors d’un examen d’imagerie (notamment scanner coronaire). ) (figure 1). Figure 1. Différentes présentations cliniques du syndrome coronarien chronique. Les auteurs proposent un traitement en 4 étapes en cas de suspicion de syndrome coronarien chronique : 1. Bilan général : antécédents cliniques, ECG, bilan biologique et radiologique. 2. Évaluation complémentaire avec notamment l’estimation de la probabilité pré-test de CSC (score de probabilité clinique ajusté aux facteurs de risque cardiovasculaire). 3. Confirmation diagnostique et estimation du risque d’événement cardiovasculaire. 4. Prise en charge des médicaments et des interventions. 1ère étape – Bilan général Cette première étape reste classique avec un examen physique, un ECG et un bilan biologique. On peut cependant noter l’apparition en classe IIaB de CRP et/ou de fibrinogène ultra-sensibles dans les critères biologiques de première intention. Étape 2 – Évaluation plus approfondie et estimation de la probabilité pré-test (Figure 2) Figure 2. Ajustement et reclassification de la probabilité clinique estimée de maladie coronarienne obstructive. La nouveauté réside principalement dans la proposition d’utiliser un nouveau « score de probabilité clinique pondéré par les facteurs de risque » (BI). Pour calculer ce score, il faut d’abord estimer le « score symptomatique » en fonction des caractéristiques d’une douleur thoracique (qui peut valoir de 0 à 3 points) ou d’une dyspnée (qui peut valoir de 0 à 2 points), ajustée du nombre de risques. facteurs (de 0 à 5 pour l’hérédité, le tabagisme, la dyslipidémie, l’hypertension artérielle et le diabète), en tenant compte de l’âge et du sexe du patient. Ce score peut être ajusté à des données cliniques complémentaires (examen des artères périphériques, ECG au repos, échocardiographie au repos, présence de calcifications vasculaires sur des examens d’imagerie préalablement réalisés) (IC) et au score calcique chez les patients à faible risque. (IIa-B). Ce score stratifie le niveau de risque (très faible 85%). 3ème étape – Confirmation diagnostique et estimation du risque d’événement cardiovasculaire (figure 3) Figure 3. Confirmation diagnostique et estimation du risque d’événement cardiovasculaire. Ces nouvelles recommandations confirment le rôle central du coroscan comme examen diagnostique et pronostique (IA) de première intention chez la majorité des patients, c’est-à-dire ceux présentant une probabilité pré-test faible ou modérée (> 5%-50%) d’artère coronaire obstructive. maladie. Elle est cependant contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG 15%-85%) de coronaropathie obstructive : échographie d’effort (IB), scintigraphie myocardique si possible associée à un score calcique (IB) ou IRM d’effort (IB). Le test de résistance à lui seul disparaît des recommandations. Enfin, l’évaluation coronarienne invasive par coronarographie est limitée aux patients dont le diagnostic reste incertain après des examens non invasifs ainsi qu’à ceux présentant une probabilité clinique très élevée (> 85%) de maladie, des symptômes réfractaires au traitement médical, une angine à faible niveau d’effort. et/ou un risque événementiel élevé. Plusieurs critères peuvent être utilisés pour définir un risque élevé d’événements cardiovasculaires : – ECG d’effort : Duke Treadmill Score 50 % de LDL-C par rapport à la valeur initiale est recommandé en classe IA. La nouveauté étant que l’utilisation d’une statine de haute intensité administrée à la dose maximale tolérée d’emblée est recommandée chez tous les patients (IA), associée si nécessaire à l’ézétimibe (IB), tandis que l’acide bempédoïque apparaît d’abord chez les patients présentant une intolérance aux statines ( IB). Autres nouveautés importantes : l’apparition d’inhibiteurs du SGLT2 et d’analogues des récepteurs GLP1 chez les patients diabétiques, indépendamment du contrôle glycémique (IA). Il existe également une recommandation de grade IIa-B chez les patients non diabétiques avec un IMC > 27 pour réduire les événements cardiovasculaires. La colchicine à faible dose (0,5 mg/jour) apparaît également comme un agent anti-inflammatoire pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires (IIa-A.) 4ème étape (suite) – revascularisation (figure 4) Ces nouvelles recommandations soulignent l’importance d’offrir une approche centrée sur le patient, intégrant ses préférences individuelles (IC). Dans le cas classique des patients avec une FEVG > 35 %, il reste recommandé de revasculariser les lésions « fonctionnellement » significatives du tronc commun ou du trivessel (IA) ou des lésions mono et bitronculaires comprenant l’IVA proximale (IB) pour améliorer le pronostic et la qualité des vie. Cela peut être réalisé par angioplastie ou par pontage avec un niveau de preuve similaire. Chez les patients CTS avec une FEVG ≤ 35 %, il est recommandé de choisir entre la revascularisation et le traitement médical seul, après une évaluation minutieuse de l’anatomie coronarienne, de la corrélation entre la maladie coronarienne et le dysfonctionnement ventriculaire gauche. , comorbidités, espérance de vie, rapport risque/bénéfice individuel et point de vue du patient (IC). Dans ce cas, la préférence est donnée à la chirurgie (IB) plutôt qu’à l’angioplastie (IIb-B). Les nouveautés majeures se situent dans les « outils » de cardiologie interventionnelle avec une recommandation de classe IA pour : – l’utilisation de l’imagerie endocoronaire par IVUS ou OCT sur des lésions anatomiquement complexes, notamment le tronc commun, les bifurcations nécessitant deux stents et les lésions longues ; – l’utilisation du FFR (Fractional Flow Reserve) (ou QFR en IB) pour sélectionner les lésions à revasculariser en cas d’atteinte multivasculaire, notamment pour les lésions intermédiaires (40-90 %). Enfin, une partie très importante des nouvelles recommandations est consacrée au diagnostic et à la prise en charge des patients souffrant d’angine/ischémie avec artères coronaires non obstructives. La prise en charge de ces deux nouvelles entités ANOCA/INOCA comprend des mesures générales (alimentation, exercice physique, gestion du stress, etc.) associées au contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire. Un traitement médical spécifique peut être instauré par une association d’inhibiteurs de l’ECA et de statines en cas de dysfonctionnement endothélial (IIa-B). En cas d’angine microvasculaire confirmée par une diminution du débit coronaire, des traitements anti-ischémiques doivent être envisagés pour améliorer les symptômes (IIa-B). En cas de vasospasme isolé, des inhibiteurs calciques sont recommandés pour contrôler les symptômes et prévenir l’ischémie et les complications potentiellement mortelles (IA). EN PRATIQUE – Ces nouvelles recommandations mettent toujours plus l’accent sur une prise en charge personnalisée avec une part importante de conseils de vie « saine » (alimentation, exercice physique, sommeil, gestion du stress…) et de décisions prises en « équipe de cœur ». – D’un point de vue pratique, il n’y a pas de changement majeur par rapport aux dernières recommandations, la prise en charge restant axée sur l’évaluation du risque par imagerie anatomique (scanner) ou fonctionnelle (test d’ischémie) en fonction de la probabilité pré-test de lésion coronaire significative. . – Les principales nouveautés se trouvent dans la part importante accordée à l’ACNOA/INOCA comme partie intégrante du CCS et dans les outils imposés aux cardiologues interventionnels (imagerie endocoronaire et FFR) étant jugés importants pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires. – Enfin, on constate que le nouveau paradigme mettant en avant que le pronostic des maladies coronariennes est davantage lié à la présence de plaques instables non significatives qu’à la présence d’ischémie myocardique n’est pas encore pris en compte dans ces recommandations avec une prise en charge restant focalisée sur la présence de « lésions coronariennes fonctionnellement significatives ».