Un stylo injecteur de Zepbound, le médicament amaigrissant d’Eli Lilly, est exposé à New York le 11 décembre 2023.
Brendan McDermid | Reuters
Les régimes d’assurance médicaments Medicare peuvent désormais couvrir Elie LillyZepbound, le médicament à succès contre l’obésité de , pour l’apnée obstructive du sommeil, a confirmé CNBC mercredi.
Cela ouvre la porte à un accès plus large à Zepbound, qui n’est actuellement pas couvert par Medicare et de nombreux autres régimes d’assurance pour la perte de poids. La demande pour l’injection a grimpé en flèche au cours de l’année dernière malgré son prix d’environ 1 000 dollars par mois avant assurance.
Dans une déclaration à CNBC, un porte-parole des Centers for Medicare & Medicaid Services, une agence du ministère américain de la Santé et des Services sociaux, a déclaré que « les règles actuelles de couverture Medicare Part D et Medicaid s’appliquent » à Zepbound après son approbation historique en décembre pour le trouble respiratoire lié au sommeil le plus courant.
Les plans Medicare Part D ne peuvent couvrir les médicaments contre l’obésité que s’ils sont utilisés dans un but médical supplémentaire accepté et approuvé par la Food and Drug Administration, a déclaré le porte-parole de la CMS, se référant aux directives de l’agence. Le porte-parole a ajouté que les régimes de la partie D pourraient envisager d’utiliser une autorisation préalable – un processus dans lequel un fournisseur doit d’abord obtenir l’approbation d’un assureur – pour ces médicaments afin de garantir qu’ils sont utilisés dans ce but spécifique.
Le 20 décembre, la FDA a autorisé Zepbound pour les patients souffrant d’obésité et de formes modérées à sévères d’apnée obstructive du sommeil, ou AOS, qui fait référence à une respiration interrompue pendant le sommeil en raison de voies respiratoires rétrécies ou bloquées. Cela a fait de Zepbound le premier traitement médicamenteux autorisé pour les 20 millions de personnes atteintes de ces formes de la maladie, selon Eli Lilly.
Les plans Medicare Part D sont également autorisés à couvrir Novo NordiskWegovy, médicament amaigrissant de , pour son autre utilisation approuvée : réduire les risques cardiovasculaires. Les homologues diabétiques de Wegovy et Zepbound – Ozempic et Mounjaro, respectivement – sont couverts par Medicare et la plupart des régimes d’assurance.
Novo Nordisk et Eli Lilly étudient tous deux leurs médicaments amaigrissants comme traitements contre la stéatose hépatique, les maladies rénales chroniques, l’apnée du sommeil et bien plus encore. Pour être couverts, ces médicaments devraient renvoyer des résultats d’essais à un stade avancé, puis être soumis à l’approbation de la FDA pour ces utilisations.
Pendant ce temps, la couverture Medicaid de l’État pour Zepbound et d’autres médicaments contre l’obésité dépend de la condition pour laquelle ils sont prescrits et de la signature ou non par leur fabricant d’un certain accord de remise sur les médicaments Medicaid, selon le porte-parole.
En vertu de cet accord avec le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, les fabricants acceptent d’accorder des rabais aux États en échange d’une couverture Medicaid pour leurs médicaments. Les États partagent les rabais avec le gouvernement fédéral.
Un programme d’État Medicaid doit couvrir Zepbound s’il est prescrit pour l’AOS et Eli Lilly a signé l’accord de remise sur les médicaments Medicaid, a déclaré le porte-parole.
Mais si Zepbound est prescrit pour perdre du poids, les programmes Medicaid de l’État ne sont pas tenus de le couvrir.
L’administration Biden a proposé en novembre une règle qui permettrait à Medicare et Medicaid de couvrir les médicaments amaigrissants destinés aux patients obèses. Cette règle permettrait à des millions de personnes d’avoir accès aux injectables hebdomadaires, mais elle coûterait aux contribuables jusqu’à 35 milliards de dollars au cours de la prochaine décennie.
Il n’est pas certain que l’administration du président élu Donald Trump maintienne cette règle.
