L’équipe médicale n’a pas envisagé un traitement initial de radiothérapie

Un patient, souffrant d’une récidive d’un cancer du bassin, a été victime d’un surdosage lors d’un deuxième traitement. Il avait été pris en charge par une équipe du centre d’oncologie-radiothérapie « Oncorad Garonne » de Toulouse.

Un patient atteint d’un cancer du bassin a subi un premier traitement il y a quelques années. En 2023, son cancer est réapparu dans la même zone. Alors qu’il était traité par le Centre d’oncologie-radiothérapie « Oncorad Garonne » situé à Toulouse, son traitement antérieur n’est pas pris en compte.

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) explique dans un rapport que le patient s’est ainsi vu prescrire un deuxième traitement complet sur la même zone, soit 38 séances de radiothérapie. Pour l’ASN, cette erreur a entraîné une « surirradiation des organes à risque ».

Ce n’est qu’après l’apparition de lésions majeures conduisant à un traitement chirurgical qu’une surirradiation a pu être identifiée.

L’ASN explique : « Compte tenu de l’apparition d’effets tardifs graves liés à l’irradiation du patient, avec altération majeure de la qualité de vie, l’ASN classe cet événement au niveau 4, qualifié d’accident, sur l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité. »

Suite à cet accident, dont l’ASN a été informée le 20 juin 2024 : « Le centre de radiothérapie a initié une analyse approfondie des circonstances et des causes de l’accident par le comité de retour d’expérience multidisciplinaire, qui permettra d’identifier les obstacles les défenses qui n’ont pas fonctionné et les actions correctives à mettre en œuvre pour réduire le risque qu’un événement similaire se produise ».

Le bulletin de sécurité des patients de juin 2020 précisait pourtant clairement la notion de« histoire de la radiothérapie » et l’ASN rappelle l’importance de prendre en compte ces informations.

De son côté, le centre d’oncologie-radiothérapie « Oncorad Garonne »n’a pas encore commenté.