Incident de radiothérapie à Toulouse : un patient gravement atteint par une surdose de radiations
À Toulouse, un patient traité par radiothérapie pour une récidive de son cancer a reçu trop de radiations. Lors de son traitement, durant l’été 2023, les séances précédentes sur la même zone de son corps n’ont pas été prises en compte. La surirradiation a provoqué des dégâts importants.
Un patient, traité par radiothérapie à la clinique Pasteur de Toulouse pour une récidive de son cancer, a reçu une dose trop importante de radiations. En cause : la non prise en compte des séances reçues précédemment pour traiter son cancer du bassin. L’événement a été enregistré et confirmé par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) dans un rapport d’incident.
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L’Autorité de sûreté nucléaire précise avoir été informée le 20 juin 2024 par le groupe Orion en charge de la radiothérapie à la clinique Pasteur. Les faits remontent à l’été 2023 : une patiente, atteinte d’une récidive d’un cancer du bassin, a reçu 38 séances de 2 grays, qui correspondent à un traitement complet de radiothérapie. Or, cette patiente avait déjà été traitée par radiothérapie pour le même cancer et les séances précédentes auraient dû être comptabilisées pour éviter une surirradiation des organes voisins. Ce ne fut pas le cas.
Un événement grave classé 4 sur 7 par l’autorité de sûreté nucléaire
Selon le rapport, c’est la survenue de lésions importantes dans les zones irradiées, ayant conduit à un traitement chirurgical et le constat d’une dégradation importante de la qualité de vie du patient plusieurs mois après la fin du traitement, qui ont permis d’identifier ce surdosage.
L’ASN a classé cet événement au niveau 4 sur l’échelle ASN-SFRO graduée de 0 à 7 (0 correspondant à l’absence de risque pour le patient et 7 au décès de plus de 10 patients). Le niveau 4 indique que l’accident ou l’événement grave met en danger la vie du patient, ou l’expose à des complications ou séquelles invalidantes.
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Le groupe ORION (anciennement Oncorad), premier groupe privé d’Occitanie en cancérologie-radiothérapie avec 6 centres de traitement en Haute-Garonne et dans le Tarn-et-Garonne (1) et plus de 3 300 patients traités chaque année, a initié une analyse des circonstances et des causes de cet accident.
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Le groupe ORION met en place un plan d’action correctif
Dans un communiqué, le groupe ORION précise : « Conscient de la gravité de cet incident, le groupe ORION a tenu le 28 juin en présence de toute l’équipe concernée et sous la supervision du Dr Guillaume Janoray, responsable, un Comité de Retour d’Expérience exceptionnel visant à comprendre les causes qui ont pu conduire à cette réirradiation locorégionale. »
Il précise qu’un rappel des procédures existantes a été effectué ainsi qu’un « plan d’actions correctives pour réduire le risque qu’un tel événement se produise ». Le groupe ORION indique également avoir proposé un soutien psychologique au personnel qui le souhaite et soutient « le professionnalisme des équipes, reconnu depuis de nombreuses années dans la prise en charge des cancers de l’adulte ».
De son côté, l’Autorité de sûreté nucléaire précise que, dans le cadre de ses missions de surveillance, elle vérifiera les actions d’amélioration identifiées et leur mise en œuvre effective.
