Le changement le plus évident apporté par les nouvelles recommandations européennes pour la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA) (1), dont la précédente version datait de 2018, réside dans la désignation même des différentes catégories de pression artérielle (PA) : désormais, le clinicien est invité à n’en considérer que trois : la PA normale, la PA élevée et l’HTA. Car si l’HTA reste bien définie par une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 140 mmHg et une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale à 90 mmHg, les données de grandes cohortes montrent clairement qu’il n’existe pas de seuil en dessous duquel le risque cardiovasculaire est négligeable : « Les patients normotendus sans facteurs de risque cardiovasculaire (CV) ont un risque CV qui augmente à partir de 90mmHg de PAS, sachant que cette PA a tendance à augmenter avec l’âge », a rappelé le Pr John William McEvoy (Université de Galway, Irlande) lors de la séance de présentation des recommandations dédiées. La nouvelle catégorie de « PA élevée », qui correspond à des valeurs de PAS comprises entre 120 et 139 mmHg et des valeurs de PAD comprises entre 70 et 89 mmHg, induit donc l’idée de ce continuum.
Prise en charge des patients souffrant d’hypertension artérielle
Si le dépistage est réalisé au cabinet du médecin, la confirmation du diagnostic doit s’appuyer sur une mesure hors cabinet (mesure sur 24 heures ou à domicile). Les patients répondant à la définition de l’hypertension sont considérés comme à risque à moyen ou long terme et doivent toujours se voir proposer une prise en charge basée sur des recommandations hygiéno-diététiques classiques associées à un traitement antihypertenseur après trois mois sans atteinte des objectifs thérapeutiques. Parmi ceux qui entrent dans cette nouvelle catégorie d’hypertension artérielle, il faut identifier ceux qui sont à risque et qui sont soumis à une approche comparable : il s’agit en premier lieu de ceux qui présentent des comorbidités ou des antécédents (diabète, atteinte rénale et/ou d’organes cibles modérée ou sévère, hypercholestérolémie familiale, etc.). Pour les autres, il faut évaluer leur risque à dix ans (Score2, Score2-Diabète, etc.) : lorsque le risque est supérieur à 10 %, ces patients doivent rejoindre l’approche conventionnelle. Chez les patientes présentant un risque compris entre 5 et 10%, l’existence de situations particulières (origine ethnique à risque, maladie auto-immune associée, niveau socio-économique faible, etc.) et/ou liées au sexe (antécédents de diabète ou d’hypertension gestationnelle, prééclampsie, fausse couche, etc.) doivent également conduire à considérer les patientes comme étant à risque.
Dans la foulée de cette évolution, le nouvel objectif thérapeutique systolique est d’atteindre immédiatement 120-129 mmHg chez tous les patients. Des études récentes comme Esprit, CRHCP ou Step ont en effet montré que l’incidence des événements cardiovasculaires est plus faible lorsque la PAS vs > 130 mmHg ou pour une PAS vs > 140 mmHg. Le texte reste cependant pragmatique en acceptant un objectif plus modeste. « aussi bas que raisonnablement possible » chez les sujets vulnérables (personnes âgées, fragiles, souffrant d’hypotension orthostatique, etc.).
En termes thérapeutiques, la principale avancée apportée par les nouvelles recommandations concerne le recours à la dénervation rénale. Au vu des données cliniques, elle est recommandée chez les patients sans altération significative de la fonction rénale, souffrant d’hypertension résistante mal contrôlée par une trithérapie. Une évaluation multidisciplinaire est nécessaire et la décision doit être partagée avec le patient. L’intervention doit être réalisée dans un centre expert.
Vers de nouvelles combinaisons médicamenteuses ?
En termes de thérapeutique, deux études de phase III (GMRx2 et Quadro), présentées cette année, ouvrent des perspectives pour un meilleur contrôle de la PA chez les patients hypertendus mal contrôlés, tout en cherchant à simplifier les approches. La première (2), soutenue par George Medicines Pty Ltd., a évalué une trithérapie fixe (GMRx2) associant telmisartan, amlodipine et indapamide à faible dose : pourrait-elle permettre d’atteindre les objectifs thérapeutiques plus rapidement et simplement que la stratégie classique d’intensification progressive ? Dans une cohorte de 295 patients hypertendus à faible risque, les chercheurs ont arrêté les traitements dédiés pendant quinze jours, puis ont réintroduit après randomisation la trithérapie à demi-dose (telmisartan 20 mg-amlodipine 2,5 mg-indapamide 1,25 mg), la trithérapie à quart de dose (telmisartan 10 mg-amlodipine 1,25 mg-indapamide 0,625 mg) et un placebo. Ils ont obtenu un contrôle de la PA (en fin de compte, le taux de patients contrôlés dans le groupe GMRx2 était plus élevé que dans les autres groupes à tous les temps d’analyse prévus par l’étude : à 12et semaine, ceux qui avaient un PA
L’étude Quadro, soutenue par Servier, a évalué une quadrithérapie fixe (bisoprolol, périndopril, indapamide, amlodipine) chez des patients souffrant d’hypertension résistante sous trithérapie (périndopril-indapamide-amlodipine). Résultats : après quatre et huit semaines, l’association fixe a permis d’obtenir une différence de PAS de 7 à 8 mmHg supplémentaire par rapport à la trithérapie, que la mesure soit faite au cabinet ou sur vingt-quatre heures. Une réduction significative de la PAD a également été obtenue en consultation. Et le taux de patients avec une hypertension contrôlée (vs 42,7% au cabinet), sans différence de fréquence cardiaque et associée à une sécurité comparable. Cette quadrithérapie comme GMRx2 poursuit son développement et devrait être disponible rapidement.
- McEvoy John W, et al. 2024 Lignes directrices de l’ESC pour la prise en charge de l’hypertension artérielle et de l’hypertension. European Heart Journal 2024 ; ehae178.
- Rodgers A, et al. J Am Coll Cardiol 2024:S0735-1097(24)08227-5.