Fraude à l’assurance maladie : plus de 9 millions d’euros détectés en Haute-Garonne
Le chiffre de la fraude à l’Assurance Maladie atteint un chiffre record pour l’année 2023 en Haute-Garonne. Plusieurs actions à destination des assurés et des professionnels de santé ont permis de détecter et de prévenir une dépense de plus de 9 millions d’euros.
La lutte contre la fraude à l’Assurance Maladie a porté ses fruits en Haute-Garonne. En 2023, plus de 9,4 millions d’euros de fraudes ont été détectés, soit 4 millions d’euros de plus qu’en 2022 (augmentation de 87% en un an). Ce résultat record s’inscrit dans une dynamique nationale d’accélération des contrôles (466 millions d’euros de fraudes détectées). «C’est le résultat d’un renforcement des outils, des méthodes et des moyens humains pour stopper au plus vite des fraudes de plus en plus sophistiquées et multiformes», résume Isabelle Comte, directrice de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Haute-Garonne.
Suivi des arrêts de travail
Les cas de fraude concernant les assurés sont certes les plus nombreux (68%) mais ne représentent que 40% des montants. Il s’agit principalement de fraudes à l’arrêt de travail (773 000 euros d’indemnités journalières) : faux arrêts de travail, fausses fiches de paie pour le paiement des indemnités journalières, poursuite d’une activité rémunérée pendant l’arrêt de travail. « Les techniques évoluent avec le développement des réseaux sociaux. On peut par exemple acheter des kits d’arrêt de travail ou de fausses ordonnances. Les assurés peuvent aussi être trompés par des fraudeurs pour récupérer, contre rémunération, des médicaments prescrits avec de fausses ordonnances », précise encore Isabelle Comte.
Plusieurs actions sont mises en œuvre pour réduire cette fraude aux arrêts maladie : favoriser l’envoi direct et électronique des arrêts maladie par le médecin (c’est déjà le cas pour 70 % des arrêts maladie prescrits), encadrement des téléconsultations, recrutement de cyber enquêteurs.
Les fraudes les plus coûteuses concernent les professionnels de santé, dont 15 % des dossiers représentent 53 % des 9,4 millions d’euros détectés. Parmi ces dossiers, les montants les plus importants concernent les pharmaciens (1,2 million d’euros pour des délivrances fictives de médicaments) et les infirmiers (1,6 million d’euros pour des actes fictifs et des facturations abusives). En mars dernier, une infirmière a été condamnée à 18 mois de prison avec sursis probatoire de deux ans et condamnée à verser près de 216 000 € à la CPAM.
Les audioprothésistes dans le viseur
Comme ailleurs sur le territoire national, d’importantes campagnes de contrôle ont ciblé les audioprothésistes. « Ce sont des cas symptomatiques de l’évolution de la fraude. La thématique des aides auditives a émergé en 2022, avec la mise en place du 100% santé. Près de 160 entreprises ont été placées sous contrôle au niveau national pour 21 millions d’euros de dégâts recensés en Haute-Garonne, cela représentait 184 000 euros, avec, à la clé, 7 plaintes pénales et une annulation pour une entreprise qui ne disposait pas de locaux et dont l’audience Le spécialiste de l’aide humanitaire n’était pas qualifié. explique Stéphane Cobigo, directeur adjoint chargé du service santé à la CPAM de Haute-Garonne. « Il a facturé des appareils auditifs dans d’autres départements, une plainte est en cours », ajoute Yves Loubère, chef du service antifraude à la CPAM de Haute-Garonne. L’Assurance Maladie rappelle que le démarchage téléphonique et l’activité itinérante sont interdits pour ce système de santé. Les dirigeants d’une entreprise d’audioprothèses, qui avaient déployé des agents commerciaux dans les EHPAD prétendant intervenir pour le compte de la CPAM, ont été condamnés à des peines de prison, à une interdiction de travail et à indemniser la CPAM du préjudice subi. Les agents de l’Assurance Maladie vérifient désormais auprès des assurés que l’aide auditive a bien été livrée et que le suivi (notamment les réglages) est effectué par le professionnel qui l’a facturé.
La surveillance des centres de santé se poursuit également, ces structures s’étant considérablement développées ces dernières années (il y en a actuellement 60 en Haute-Garonne) et des facturations pour des actes fictifs ou des soins injustifiés ayant été signalées, parfois par les salariés de ces centres. En France, depuis janvier 2023, 31 centres de santé ont été libéralisés en France, dont 12 pour les activités dentaires.
Des moyens renforcés avec des cyberenquêteurs
Les fraudeurs ne manquent pas d’inventivité et savent utiliser les réseaux sociaux et le dark web pour arriver à leurs fins. Pour les traquer, l’Assurance maladie recrutera et formera 60 cyber-enquêteurs en 2024. Ces agents, positionnés dans des centres dédiés partout en France, pourront être contactés par les Caisses primaires. Disposant de prérogatives de police judiciaire, ils travailleront en étroite collaboration avec la Police, la Gendarmerie, la justice et d’autres administrations comme la Caisse d’allocations familiales ou la Caisse nationale d’assurance vieillesse.
Ces cyber-enquêteurs complètent le travail des 22 agents de la Caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Garonne dédiés à la lutte contre la fraude et aux profils déjà diversifiés (professionnels de santé, statisticiens, avocats…). D’ici 2027, jusqu’à 300 nouveaux agents seront affectés dans tout le pays pour lutter contre la fraude à l’assurance maladie.
