En 2023, la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) a détecté de nombreuses fraudes, pour un montant total de plus de 600 000 €, contre 436 000 € l’année précédente. Un résultat en hausse, auquel il faut ajouter plus de 250 000 € de pertes financières évitées.
La chasse aux fraudeurs a été couronnée de succès l’année dernière pour la Caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Loire. L’organisation a détecté 618 095 € de fraude. Un chiffre en très forte augmentation par rapport à l’année 2022 (436 000 €).
Cette progression s’explique, selon Frédéric Brance, directeur de la CPAM Haute-Loire, par une réorganisation du service et un réajustement de ses priorités.
Nous nous sommes concentrés sur les dossiers qui pouvaient rapporter le plus.
A ce montant de plus de 600 000 €, il faut également ajouter 256 462 € de dégâts évités. « Ce sont des services que nous devions payer, mais nous avons détecté une fraude avant que le paiement soit effectué », explique Lucie Olivier, adjointe de direction.
Outre une dizaine d’agents sur le terrain, la CPAM veut compter sur l’ensemble de ses collaborateurs pour démasquer les fraudeurs. « Nous sensibilisons nos équipes afin qu’elles puissent nous signaler les dossiers suspects », ajoute Frédéric Brance, rappelant que ce travail d’enquête s’appuie également sur des échanges de données avec la CAF, Pôle-emploi ou l’Administration des Impôts. Ceux-ci permettent de détecter des éléments discordants.
Une infirmière, un pharmacien et même un employé de la CPAM épinglés
La méthode a porté ses fruits puisque des fraudes importantes ont été détectées. Par exemple, une infirmière a reçu à tort 150 000 € de la CPAM. « Une enquête de deux mois », se félicite l’organisation. Un pharmacien a également été interpellé, après avoir procédé à de nombreuses surfacturations. « Il vendait des tire-lait notamment à une mère qui avait un fils de 5 ans », déplore un agent de l’Assurance maladie. Le professionnel malhonnête a été condamné à six mois d’interdiction d’exercice, dont quatre mois avec sursis.
Enfin, même la CPAM n’est pas en sécurité entre ses murs. En effet, un membre du personnel a été reconnu coupable. Alors qu’il était en arrêt maladie, il a posté des photos de ses vacances dans les îles… Une fraude qui se multiplie. « Notre médecin qui effectue les contrôles a constaté que 20 % des arrêts maladie étaient disproportionnés », précise Frédéric Brance. Cependant, aucun médecin n’a fait l’objet d’une enquête l’année dernière.
Le profil des fraudeurs est assez partagé : 38 % sont des professionnels de santé, 34 % sont des assurés et seulement 28 % sont des établissements. Un chiffre en baisse par rapport aux années précédentes en raison de la fin des contrôles T2A (tarification à l’activité) en 2023. Ceux-ci reprendront l’année prochaine.
Des sanctions rapides et variées
En termes de montants, ce sont les professionnels de santé qui commettent le plus de fraudes, avec 463 184 € de dégâts, devant les assurés (82 288 €) et les établissements (68 623 €).
Ces résultats positifs de la CPAM s’accompagnent de sanctions rapides et variées prises, le plus souvent, en commissions des sanctions. Elles vont du simple avertissement à la peine de prison, dans les cas les plus extrêmes. « Il n’y en avait pas en Haute-Loire », tempère Lucie Olivier.
Guillaume Chorin
